O Diagnóstico, Tratamento e a Evolução do Feocromocitoma

Feocromocitoma é um tumor produtor das catecolaminas norepinefrina, epinefrina e dopamina, essas substâncias em excesso no sangue causam sintomas como dor de cabeça, sudorese, aumento dos batimentos cardíacos e da pressão arterial. O aumento da pressão arterial pode ser constante ou em episódios, entretanto alguns pacientes têm pressão arterial normal. Outros sintomas incluem palpitação, tremor, palidez, falta de ar, fraqueza e ataques de pânico. Em raras circunstâncias, pode ocorrer queda da pressão arterial ao ficar de pé, alteração mental, embaçamento visual, perda de peso, temperatura acima de 40 C e alterações laboratoriais como resistência à insulina, aumento da glicose, dos leucócitos e das hemácias.

Indivíduos com história de elevação da pressão arterial, aumento dos batimentos do coração e arritmia cardíaca durante anestesia, cirurgia e colonoscopia devem submeter-se à investigação de feocromocitoma.

As glândulas adrenais localizam-se nos polos superiores de cada um dos rins

Os exames laboratoriais solicitados vão depender do grau de suspeição. Se a suspeita é baixa, solicita-se catecolaminas e metanefrinas fracionadas na urina de 24 horas e se a suspeita é forte, solicita-se metanefrinas fracionadas plasmáticas.

Com relação à localização, a maioria dos feocromocitomas estão dentro da glândula adrenal, e o restante nos paragangliomas simpáticos localizados nas regiões paravertebrais do tórax, abdome e pelve. Os exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética para avaliação das glândulas adrenais são os mais utilizados para a localização do tumor.

Com o uso dos exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética indicados por outros motivos, feocromocitoma vem sendo diagnosticado em pacientes sem sintomas ou pouco sintomáticos, e, também, podem ser detectados em exames laboratoriais e de imagem feitos de rotina nos portadores de doenças genéticas como na neoplasia endócrina múltipla e na doença de von Hippel-Lindau.

Uma vez diagnosticado feocromocitoma, o paciente deve receber
boa hidratação e medicamentos para controlar a pressão arterial e a frequência cardíaca, depois de clinicamente compensado, a cirurgia de retirada do feocromocitoma pode ser realizada com segurança.

A medicação mais utilizada para controlar a pressão arterial é a prazozina e deve ser iniciada duas a quatros semanas antes da cirurgia. Começa-se com dose baixa e aumenta a dose até a normalização da pressão arterial.
A prazozina está disponível nas apresentações de comprimidos de 1, 2 e 4 mg; inicia-se com 0,5 mg à noite, aumenta para 0,5 mg pela manhã e à noite até a dose máxima de 20 mg ao dia. Na falta da prazozina, a opção é a doxazosina nas apresentações em comprimidos de 1, 2 e 4 mg; inicia-se com 0,5 mg à noite e aumenta para 0,5 mg pela manhã e à noite até a dose máxima de 32 mg ao dia.

Após a dose máxima da prazozina ou doxazozina ser atingida, caso a pressão arterial permaneça elevada, associa-se anlodipino 5 a 10 mg ao dia ou nicardipina 30 mg de liberação sustentada duas vezes ao dia. Medicamentos como o enalapril 10 a 40 mg ao dia ou a losartana 50 a 100 mg ao dia podem ser adicionados se a pressão arterial continuar aumentada.

Enquanto ajusta-se a dose dos medicamentos para controle da pressão arterial, o paciente deve ingerir bastante líquido e alimentação com quantidade normal de sódio. Essas medidas são para expandir o volume da água corporal dentro dos vasos sanguíneos e evitar queda da pressão arterial após a cirurgia de retirada do feocromocitoma. Na prática faz-se dieta com quantidade normal de sódio e nos dez dias anteriores à cirurgia, adiciona-se um pacotinho de 1 grama de sal ao dia distribuído nas refeições (o pacotinho de sal de 1 grama que tem nos restaurantes).

Durante o preparo para a cirurgia, a monitorização da pressão arterial é realizada duas vezes ao dia com o paciente em posição deitada, sentada e em pé. O alvo da pressão arterial é menor que 130/80 mmhg deitado e sentado, e pressão sistólica acima de 90 mmhg ou idealmente acima de 100 mmHg com o paciente em posição de pé. O alvo da pressão arterial pode ser modificado com base na idade do paciente e na presença de outras doenças para evitar sintomas decorrentes de pressão arterial muito baixa.

É importante manter a pressão arterial bem controlada nos 7 a 14 dias que antecedem a cirurgia. Os medicamentos para o controle da pressão arterial são suspensos no mínimo 8 horas antes do procedimento cirúrgico para evitar queda excessiva da pressão arterial após a retirada do tumor. Habitualmente, não são tomados no dia da cirurgia.

Com relação ao controle dos batimentos do coração antes da cirurgia, se o paciente apresenta aumento da frequência cardíaca ou arritmia cardíaca, o medicamento beta-bloqueador é prescrito após no mínimo 4 semanas de uso da prazozina ou doxazozina. Os mais utilizados são o atenolol na dose de 25 a 100 mg ao dia ou propranolol 10 mg a cada 6 horas; optando-se pelo propranolol 10 mg, se for bem tolerado no primeiro dia, pode ser substituído pelo propranolol de ação prolongada uma vez ao dia. Os beta-bloqueadores são administrados nos dois a três dias que antecedem o tratamento cirúrgico com o objetivo de manter a frequência cardíaca entre 60 a 80 bpm. Outras recomendações são o controle do ritmo cardíaco com menos de 1 extra-sístole a cada 5 min e nenhuma alteração do segmento ST-T no eletrocardiograma.

Quanto ao planejamento da cirurgia, o paciente deve ser internado na noite anterior e, após o início da dieta zero, é introduzido soro fisiológico 0,9% endovenoso de 1 a 2 litros durante a noite. Essa medida é para substituir a água que não poderá ser consumida por via oral na noite que antecede ao tratamento cirúrgico.

Orientações para o anestesista: são permitidos o propofol, etomidato e barbitúricos. Não usar opioides, fentanila, morfina ou quetamina porque podem estimular a liberação de catecolaminas, nem usar halotano ou desflurano. Não usar atropina para evitar taquicardia intensa.

A cirurgia por videolaparoscopia é preferível e, se o feocromocitoma está na glândula adrenal, toda a glândula é removida. A preferência pela cirurgia laparoscópica ao invés da cirurgia aberta é porque reduz dor, custo, morbidade, complicações e tempo de internação.
Conversão da cirurgia laparoscópica para cirurgia aberta é indicada se dissecção difícil ou se a doença não for benigna.

Após a cirurgia de retirada do feocromocitoma, para evitar queda excessiva da pressão arterial utiliza-se infusão endovenosa de soro fisiológico e medicamentos com o objetivo de manter a pressão arterial dentro da normalidade e, se acontecer queda da glicose no sangue, soro glicosado endovenoso é administrado.

As catecolaminas e metanefrinas podem persistir elevadas na primeira semana após a cirurgia por armazenamento nas vesículas do Sistema Nervoso Autônomo e, por isso, devem ser dosadas após 2 a 4 semanas da retirada do tumor. Avalia-se anualmente as catecolaminas e metanefrinas devido ao risco de 10% de recorrência em tumores aparentemente curados e repete os exames de imagem tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética se a dosagem das catecolaminas estiver aumentada.

Converse com o endocrinologista, ele é o profissional habilitado para orientar o tratamento das doenças das glândulas adrenais e do feocromocitoma.


















 

  


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Dra. Maria de Fátima de Magalhães Gonzaga

Endocrinologista, com título de especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília. Especialista em Clínica Médica, com experiência na área de Medicina Interna. Atualmente, é responsável pelo ambulatório de diabetes mellitus e pelo ambulatório de endocrinologia geral do Hospital Universitário da Universidade de Brasília. Atua como preceptora de ensino e coordenadora da Residência Médica em Endocrinologia e Metabologia na mesma instituição.

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Artigo publicado em 29 de maio de 2019. Para ler mais textos sobre saúde, acesse nossa página de artigos.